किराये के मकान में रहने वाले राज्य कर्मचारी के लिए मकान किराया भत्ता प्राप्त करने हेतु

आवेदन पत्र

1. नाम :
2. पद एवं विभाग जिसमें नियुक्त है :
3. मकान मालिक का नाम एवं किराये के मकान का पूरा पता :
4. मासिक किराया :
5. स्वीकृत रकम :
6. किराये के मकान को लेने की तारीख :

प्रमाणित किया जाता है कि :-

  • (i) मैं नगरपालिका क्षेत्र/गांव ............... में स्थित मकान में किराये पर रह रहा हूं।
  • (ii) मुझे सरकारी निवास स्थान नहीं मिला है।
  • (iii) जिस मकान का किराया भत्ता मांगा गया है, उसका कोई भी भाग न तो दूसरे को किराये पर दिया गया है और न ही मुझ पर पूरी तरह आश्रित अथवा मेरे कुटुम्ब के व्यक्तियों के अतिरिक्त उसमें कोई रहता है।
  • (iv) मेरी पत्नि/पति, मेरे नियुक्ति स्थान पर, न राज्य सेवा में हैं और न अन्य पब्लिक / प्राईवेट क्षेत्र में नियुक्ति पर है।
    --- अथवा ---
    मेरी पत्नि/पति मेरे नियुक्ति के स्थान पर, राज्य सेवा में है या पब्लिक / प्राईवेट क्षेत्र में नियोजन में नियुक्ति पर है और वह राज्य सरकार / अन्य नियोजन से मकान किराया भत्ता नहीं ले रहा है।
  • (v) प्रमाणित किया जाता है कि मेरे अधीनस्थ मकान का वास्तव में दिया गया किराया, मुझे स्वीकृत किये गये मकान किराये से कम नहीं है/था।
  • (vi) मेरी पत्नि/पति को केन्द्रीय सरकार / राज्य सरकार/एक ओटोनोमस पब्लिक अन्डरटेकिंग या अर्द्ध राजकीय संस्थान द्वारा उसी स्थान पर कौटुम्बिक निवास (फेमिली एकोमोडेशन) अलोट नहीं किया गया है।

दिनांक :

हस्ताक्षर कर्मचारी

पद: ............

विभाग: ............

कार्यालयाध्यक्ष के कार्यालय में उपयोग हेतु

(1) मैंने मकान किराये भत्ते के मांग की जांच कर ली है और मुझे सन्तुष्टि है कि मांग नियमों के अनुकूल है। सरकार द्वारा स्वीकृत प्रमाण-पत्र राज्य कर्मचारी से प्राप्त कर लिये गये है।

(2) एतद्वारा मकान किराया भत्ता रूपये का स्वीकृत किया जाता है।

दिनांक : ....................

हस्ताक्षर कार्यालयाध्यक्ष

मय पद मोहर