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प्रमाणित किया जाता है कि :-
दिनांक :
हस्ताक्षर कर्मचारी
पद: ............
विभाग: ............
(1) मैंने मकान किराये भत्ते के मांग की जांच कर ली है और मुझे सन्तुष्टि है कि मांग नियमों के अनुकूल है। सरकार द्वारा स्वीकृत प्रमाण-पत्र राज्य कर्मचारी से प्राप्त कर लिये गये है।
दिनांक : ....................
हस्ताक्षर कार्यालयाध्यक्ष
मय पद मोहर